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北京長峰醫院重大火災事故調查報告公布

2023-10-26 09:18 來源(yuan):中央紀委國家(jia)監委網站

  2023年4月18日(ri)12時50分,北京(jing)市豐(feng)臺區靛廠新(xin)村291號北京(jing)長(chang)峰醫(yi)院(yuan)(yuan)發(fa)生重大火(huo)災(zai)事故(gu)(gu),造(zao)(zao)成29人(ren)死亡、42人(ren)受傷(shang),直接經濟損(sun)失3831.82萬元。日(ri)前(qian),國務院(yuan)(yuan)常(chang)(chang)務會議(yi)審議(yi)通過了(le)北京(jing)豐(feng)臺長(chang)峰醫(yi)院(yuan)(yuan)“4•18”重大火(huo)災(zai)事故(gu)(gu)調查報告。經國務院(yuan)(yuan)事故(gu)(gu)調查組調查認定,這是一(yi)起因事發(fa)醫(yi)院(yuan)(yuan)違(wei)(wei)法違(wei)(wei)規(gui)實施改造(zao)(zao)工(gong)程、施工(gong)安(an)全管理不力、日(ri)常(chang)(chang)管理混(hun)亂(luan)、火(huo)災(zai)隱患長(chang)期(qi)存在,施工(gong)單位違(wei)(wei)規(gui)作業、現場安(an)全管理缺失,加之應(ying)急(ji)處置不力,地方黨委政府和有關部門職責(ze)不落實而(er)導(dao)致的(de)重大生產安(an)全責(ze)任事故(gu)(gu)。

  事(shi)故發生(sheng)后,黨(dang)中央、國(guo)(guo)務院高度重(zhong)視。習近平(ping)總書記立(li)即作(zuo)出重(zhong)要指(zhi)示(shi),要求(qiu)全(quan)(quan)力救治受傷人(ren)員,妥(tuo)善(shan)做好遇難者善(shan)后和(he)(he)家(jia)屬安(an)(an)(an)撫工(gong)作(zuo),并(bing)盡(jin)快查明火災事(shi)故原(yuan)因,依法(fa)嚴肅追究責任。強(qiang)(qiang)調(diao)各(ge)地區和(he)(he)有(you)關(guan)部(bu)(bu)(bu)(bu)門要時刻繃緊(jin)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)這根弦,切實把安(an)(an)(an)全(quan)(quan)生(sheng)產(chan)責任落到實處(chu)(chu),加強(qiang)(qiang)安(an)(an)(an)全(quan)(quan)管理,徹底(di)排查各(ge)種風險隱患,堅決(jue)防范遏制重(zhong)大安(an)(an)(an)全(quan)(quan)事(shi)故發生(sheng)。李強(qiang)(qiang)總理等領導同(tong)志作(zuo)出重(zhong)要批示(shi),對善(shan)后處(chu)(chu)置(zhi)(zhi)(zhi)、事(shi)故調(diao)查、專項整治等工(gong)作(zuo)提(ti)出明確要求(qiu)。北京市立(li)即組織(zhi)搶險救援(yuan)、傷員救治和(he)(he)善(shan)后處(chu)(chu)置(zhi)(zhi)(zhi)等工(gong)作(zuo)。應(ying)急(ji)管理部(bu)(bu)(bu)(bu)、住房城(cheng)鄉建(jian)設部(bu)(bu)(bu)(bu)、國(guo)(guo)家(jia)衛(wei)生(sheng)健(jian)康委(wei)、國(guo)(guo)家(jia)消防救援(yuan)局等部(bu)(bu)(bu)(bu)門立(li)即調(diao)度部(bu)(bu)(bu)(bu)署,并(bing)派(pai)工(gong)作(zuo)組趕(gan)赴現場指(zhi)導應(ying)急(ji)處(chu)(chu)置(zhi)(zhi)(zhi)工(gong)作(zuo)。

  4月21日,北(bei)京(jing)市(shi)(shi)人(ren)民政府成(cheng)(cheng)立事(shi)故(gu)(gu)調(diao)(diao)(diao)查(cha)(cha)(cha)組開(kai)展調(diao)(diao)(diao)查(cha)(cha)(cha)工作,國務(wu)院(yuan)安委(wei)會對該(gai)(gai)(gai)起(qi)事(shi)故(gu)(gu)查(cha)(cha)(cha)處實(shi)(shi)行掛牌督辦。鑒于(yu)該(gai)(gai)(gai)起(qi)事(shi)故(gu)(gu)性質(zhi)嚴重、影響(xiang)惡(e)劣,依據有關(guan)法(fa)律(lv)法(fa)規規定,經國務(wu)院(yuan)批準,成(cheng)(cheng)立由應(ying)急管理部(bu)牽頭(tou),公安部(bu)、住房城鄉建設部(bu)、國家衛生(sheng)健(jian)康(kang)委(wei)、國家消防救援(yuan)局、全國總工會和北(bei)京(jing)市(shi)(shi)人(ren)民政府參(can)加的(de)國務(wu)院(yuan)北(bei)京(jing)豐臺長峰醫院(yuan)“4•18”火災事(shi)故(gu)(gu)調(diao)(diao)(diao)查(cha)(cha)(cha)組,在(zai)北(bei)京(jing)市(shi)(shi)前期工作基礎(chu)上,對該(gai)(gai)(gai)起(qi)事(shi)故(gu)(gu)進(jin)行提(ti)格(ge)調(diao)(diao)(diao)查(cha)(cha)(cha)。事(shi)故(gu)(gu)調(diao)(diao)(diao)查(cha)(cha)(cha)組按照(zhao)科學嚴謹、依法(fa)依規、實(shi)(shi)事(shi)求是、注重實(shi)(shi)效的(de)原則,通過(guo)現(xian)場勘驗(yan)(yan)、調(diao)(diao)(diao)查(cha)(cha)(cha)取證、視(shi)頻分(fen)(fen)析、檢測鑒定、模擬實(shi)(shi)驗(yan)(yan)、專家論證等(deng),查(cha)(cha)(cha)清(qing)了(le)事(shi)故(gu)(gu)經過(guo)、發生(sheng)原因、人(ren)員傷(shang)亡、直接(jie)經濟損(sun)失和有關(guan)單位情況,查(cha)(cha)(cha)明了(le)地方黨委(wei)政府、有關(guan)部(bu)門和單位存在(zai)的(de)問題和責任,總結分(fen)(fen)析了(le)事(shi)故(gu)(gu)主(zhu)要教訓,提(ti)出(chu)了(le)整改和防范措施建議。

  事故調(diao)查組查明,事故直接原因是北(bei)京(jing)長峰醫院改造工(gong)(gong)程施(shi)工(gong)(gong)現(xian)場,施(shi)工(gong)(gong)單位違規進(jin)行自流平地(di)面施(shi)工(gong)(gong)和門框(kuang)安裝切割交叉作業(ye),環氧樹脂底涂材(cai)料中的(de)易燃(ran)(ran)易爆成分揮發、形成爆炸性(xing)氣體混合物(wu),遇(yu)角(jiao)磨機切割金屬凈化板產(chan)生(sheng)的(de)火(huo)花發生(sheng)爆燃(ran)(ran);引(yin)燃(ran)(ran)現(xian)場附近可燃(ran)(ran)物(wu),產(chan)生(sheng)的(de)明火(huo)及(ji)高溫煙(yan)氣引(yin)燃(ran)(ran)樓(lou)內木質(zhi)裝修材(cai)料,部分防火(huo)分隔未發揮作用,固定消防設施(shi)失效,致使火(huo)勢擴大(da)、大(da)量煙(yan)氣蔓延;加(jia)之初期處置不力,未能有(you)效組織高樓(lou)層患者疏(shu)散轉移,造成重大(da)人員傷(shang)亡(wang)。

  調查查清事故(gu)暴(bao)露的主(zhu)要問題是醫院主(zhu)體責任嚴(yan)重不落實,施工(gong)單位違規(gui)動火交(jiao)叉(cha)作(zuo)業,地方黨(dang)委政府防(fang)范化解重大風(feng)險(xian)(xian)意識薄弱,醫療衛生機構行政審批和安(an)全管(guan)(guan)理短板明顯,建設工(gong)程安(an)全監督管(guan)(guan)理存(cun)在漏洞(dong),消防(fang)安(an)全風(feng)險(xian)(xian)防(fang)控網(wang)不嚴(yan)密等。

  事故(gu)調(diao)查(cha)組按(an)規定將調(diao)查(cha)中發(fa)現的地方黨委政府(fu)及有(you)關部門公職(zhi)人員(yuan)履職(zhi)方面存(cun)在(zai)的問題等線索(suo)及相關材料,移交中央紀委國家(jia)監(jian)委追責問責審查(cha)調(diao)查(cha)組。

  針對事故(gu)中暴露的問題,事故(gu)調查組(zu)總結了(le)五(wu)個方(fang)面(mian)的主要教訓:防范化(hua)解(jie)重大(da)(da)風險(xian)意識薄(bo)弱,醫療衛生行業行政審批和安(an)全(quan)管理(li)不嚴格,建(jian)設(she)工程規劃、施工安(an)全(quan)監管存在短(duan)板漏(lou)洞,消防監督檢(jian)查和專項(xiang)整(zheng)治不深(shen)入(ru),初期應急(ji)處(chu)置能力(li)不足(zu)。同時,提出五(wu)項(xiang)整(zheng)改和防范措施建(jian)議:切實扛起防范化(hua)解(jie)重大(da)(da)風險(xian)政治責任(ren),著力(li)補齊醫療衛生機構安(an)全(quan)管理(li)短(duan)板,堅(jian)決堵塞(sai)建(jian)設(she)工程安(an)全(quan)監督管理(li)漏(lou)洞,全(quan)面(mian)織牢織密消防安(an)全(quan)風險(xian)防控網,加快提升基層一線應急(ji)處(chu)置能力(li)和水(shui)平。

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