基層(ceng)醫療(liao)機(ji)構違規(gui)問(wen)(wen)題(ti)易發(fa)多(duo)發(fa)，醫保監管部(bu)門問(wen)(wen)題(ti)線索審核(he)效率低、處罰(fa)主觀性過大(da)，針對(dui)這些問(wen)(wen)題(ti)，江(jiang)蘇省淮安(an)市紀委監委采取立項(xiang)(xiang)監督、專項(xiang)(xiang)監督等方式，構建要情通報(bao)、聯(lian)合檢查、線索移交、聯(lian)合懲戒四項(xiang)(xiang)機(ji)制，嚴懲欺(qi)詐騙保背后的腐(fu)敗行為，切(qie)實維護群(qun)眾(zhong)的切(qie)身利益。

　　針對醫療機構違規問題多發現象——加大懲處力度，形成持續震懾

　　“淮(huai)(huai)陰區(qu)西宋集(ji)衛生院違反規定降低病人(ren)收(shou)治入院標(biao)準(zhun)，涉嫌騙(pian)(pian)取醫保(bao)費用，給予原院長(chang)蔣其坤（后任古寨衛生院院長(chang)）黨內嚴重警(jing)告、政(zheng)務記過處(chu)(chu)分，并(bing)免去其古寨衛生院院長(chang)職務……”近日，淮(huai)(huai)安市紀委(wei)監(jian)委(wei)連續通報了查處(chu)(chu)的(de)淮(huai)(huai)陰區(qu)、淮(huai)(huai)安區(qu)、漣水(shui)縣、清江(jiang)浦區(qu)等地多起公職人(ren)員參與欺詐騙(pian)(pian)保(bao)典型案件，涉及(ji)金額(e)227.7萬元。

　　“這些(xie)案件線(xian)(xian)索都是醫(yi)(yi)保(bao)(bao)局移(yi)送的，我們根據線(xian)(xian)索進行(xing)了深入(ru)調查(cha)(cha)，發(fa)現(xian)西宋(song)集衛生院(yuan)先(xian)后收治8名五保(bao)(bao)老(lao)人入(ru)院(yuan)，且(qie)同一病種15天內(nei)重(zhong)復(fu)出(chu)入(ru)院(yuan)、分解(jie)住(zhu)院(yuan)，甚至(zhi)個別患者2年間重(zhong)復(fu)出(chu)入(ru)院(yuan)達(da)45次，明顯(xian)超過(guo)合理、必(bi)要(yao)的醫(yi)(yi)療服(fu)務范圍，涉嫌騙取(qu)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)費用70余萬元(yuan)。”淮陰(yin)區紀(ji)委監委辦案人員(yuan)介紹(shao)，調查(cha)(cha)發(fa)現(xian)，一些(xie)基層醫(yi)(yi)療機構采用降(jiang)低入(ru)院(yuan)標準、分解(jie)入(ru)院(yuan)等(deng)騙保(bao)(bao)方式(shi)花樣百出(chu)。比如，漣水縣(xian)義(yi)興鎮衛生院(yuan)采用撕毀檢(jian)查(cha)(cha)日期、篡改(gai)檢(jian)查(cha)(cha)結果、刮擦診斷意見(jian)、摳挖檢(jian)查(cha)(cha)樣本編號(hao)、故意折疊檢(jian)查(cha)(cha)單并用膠水粘住(zhu)等(deng)方式(shi)，損毀、破壞、篡改(gai)病歷，以此達(da)到違規支取(qu)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)資金的目的。

　　對(dui)(dui)(dui)此(ci)，淮安市(shi)紀(ji)委(wei)監(jian)(jian)(jian)(jian)委(wei)對(dui)(dui)(dui)欺詐騙保(bao)(bao)(bao)亂象(xiang)以立項監(jian)(jian)(jian)(jian)督(du)推動醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)基金領域問題專項治理。一方(fang)面(mian)(mian)緊(jin)緊(jin)抓住醫(yi)(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)局這個牽(qian)頭部(bu)(bu)(bu)門，督(du)促其切(qie)實扛起業務監(jian)(jian)(jian)(jian)管(guan)主體責任，嚴肅(su)查(cha)處醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)(ji)構(gou)騙保(bao)(bao)(bao)問題，對(dui)(dui)(dui)涉(she)及黨(dang)員干(gan)部(bu)(bu)(bu)和監(jian)(jian)(jian)(jian)察(cha)(cha)對(dui)(dui)(dui)象(xiang)的違(wei)紀(ji)違(wei)法問題線索及時向同級紀(ji)檢(jian)監(jian)(jian)(jian)(jian)察(cha)(cha)機(ji)(ji)關(guan)移送(song)。另一方(fang)面(mian)(mian)建立由監(jian)(jian)(jian)(jian)督(du)部(bu)(bu)(bu)門統籌協調、派(pai)駐紀(ji)檢(jian)監(jian)(jian)(jian)(jian)察(cha)(cha)組(zu)精(jing)準嵌入、縣區紀(ji)委(wei)監(jian)(jian)(jian)(jian)委(wei)直查(cha)快(kuai)辦(ban)(ban)、各公立醫(yi)(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)(ji)構(gou)內設(she)紀(ji)檢(jian)監(jian)(jian)(jian)(jian)察(cha)(cha)機(ji)(ji)構(gou)密切(qie)配合的全(quan)方(fang)位監(jian)(jian)(jian)(jian)督(du)網(wang)絡，對(dui)(dui)(dui)群眾反映強烈、情節(jie)復雜的案件(jian)掛牌(pai)督(du)辦(ban)(ban)，對(dui)(dui)(dui)疑難案件(jian)市(shi)縣聯辦(ban)(ban)。

　　今(jin)年以來，淮安(an)市紀(ji)委(wei)(wei)監委(wei)(wei)先后掛牌督辦(ban)重(zhong)點(dian)案件5起。其中針對國(guo)家醫(yi)(yi)療保障局交辦(ban)的淮安(an)醫(yi)(yi)院(yuan)、楚(chu)州中醫(yi)(yi)院(yuan)手足顯微外科診療小組(zu)欺詐騙保問題，市紀(ji)委(wei)(wei)監委(wei)(wei)監督檢查室(shi)會(hui)同縣(xian)區紀(ji)委(wei)(wei)監委(wei)(wei)提前介入，圍繞(rao)違規行為定性、人員(yuan)資(zi)質(zhi)認定等(deng)內容組(zu)織了多輪(lun)會(hui)商(shang)會(hui)辦(ban)，最后，22名公職人員(yuan)被追責(ze)問責(ze)，追回違規基金150多萬元(yuan)。

　　“今年以來，全市各級(ji)紀檢監察機關(guan)(guan)已查辦醫保(bao)領域違紀違法案件28起，黨紀政務處分31人，督促監管部門處理違規醫藥機構(gou)1152家，涉(she)及違規資(zi)金7930.9萬元。”淮(huai)安市紀委(wei)監委(wei)有關(guan)(guan)負責人說。

　　針對容易產生尋租的薄弱環節——線上線下結合，強化日常監督

　　“今年2月，博(bo)里衛生(sheng)院當(dang)月即產生(sheng)預警12條，請你局會同衛健部門立刻查清原因。”不久前，淮安(an)市淮安(an)區紀委(wei)(wei)監(jian)委(wei)(wei)通(tong)過在線(xian)督(du)查發現(xian)問題，并第一時(shi)間督(du)促監(jian)管部門履(lv)行主體(ti)責任。

　　“經(jing)過調查，該衛生院存在(zai)超范(fan)圍診療、掛(gua)床住院等違規問(wen)題。因情(qing)節(jie)輕微，我局(ju)已通知衛健(jian)部(bu)門對該院院長(chang)進行約談(tan)，并扣減違規費用(yong)。”3天后，淮(huai)安區(qu)醫保局(ju)向區(qu)紀委(wei)監委(wei)報送了處理結果(guo)。

　　此前，淮(huai)安市(shi)紀(ji)委監(jian)委在(zai)對醫療(liao)(liao)保(bao)障基金領(ling)域(yu)開展監(jian)督(du)過程(cheng)中發現，淮(huai)安市(shi)醫保(bao)基金的日(ri)常監(jian)管仍以(yi)人工抽查病(bing)案(an)為(wei)主，不僅監(jian)管效率不高，也(ye)極易(yi)產(chan)生(sheng)利(li)益尋(xun)租空間。為(wei)此，淮(huai)安市(shi)紀(ji)委監(jian)委以(yi)專項監(jian)督(du)為(wei)抓手，深入公立醫療(liao)(liao)機(ji)構走(zou)訪(fang)調研，逐(zhu)步摸清診療(liao)(liao)服務、醫保(bao)報銷的相(xiang)關流程(cheng)和重(zhong)點(dian)環(huan)節，督(du)促醫保(bao)局根據淮(huai)安市(shi)2501個病(bing)種建立病(bing)種診療(liao)(liao)模(mo)型(xing)，篩(shai)選出住院(yuan)費(fei)用、住院(yuan)時長、項目違(wei)規、疑點(dian)可(ke)疑度(du)等關鍵指(zhi)標設(she)置預(yu)警分值(zhi)，并在(zai)市(shi)醫保(bao)監(jian)管平(ping)臺中嵌入“紀(ji)委監(jian)委監(jian)督(du)”模(mo)塊，分層(ceng)級進行在(zai)線自動預(yu)警，一(yi)(yi)、二級預(yu)警推(tui)送至醫保(bao)部門開展核查，三(san)級預(yu)警推(tui)送紀(ji)委監(jian)委跟蹤督(du)辦、進一(yi)(yi)步核實有無違(wei)紀(ji)違(wei)法問題。

　　分級(ji)預(yu)警的(de)設置，讓(rang)全(quan)市每一條(tiao)醫保(bao)存疑問(wen)題(ti)(ti)線索都暴(bao)露在“陽光”下，所有(you)問(wen)題(ti)(ti)線索的(de)詳(xiang)情(qing)、處理(li)進展全(quan)部在線展示、全(quan)程(cheng)留痕、結果公(gong)開，醫保(bao)問(wen)題(ti)(ti)線索查(cha)(cha)沒查(cha)(cha)、怎么查(cha)(cha)，紀委監委可(ke)以隨時(shi)在線追溯、倒(dao)查(cha)(cha)責任。

　　除了線上常態化監(jian)(jian)督(du)(du)外，淮安市(shi)紀委監(jian)(jian)委每季(ji)度選(xuan)取一項(xiang)(xiang)工作重點開展專項(xiang)(xiang)督(du)(du)查，今年前三季(ji)度分(fen)別圍繞醫保基金(jin)監(jian)(jian)管方式創新推進、違規基金(jin)追繳、預警(jing)問題跟進處(chu)置(zhi)等內容開展專項(xiang)(xiang)監(jian)(jian)督(du)(du)，現場(chang)交辦各類問題40多條。

　　“以往(wang)醫(yi)保(bao)(bao)系統的(de)(de)執(zhi)法(fa)監(jian)管自由裁(cai)量權較大，隨(sui)著(zhu)紀委監(jian)委監(jian)督力(li)度的(de)(de)不斷強化，倒逼我們對違(wei)(wei)法(fa)違(wei)(wei)規行(xing)為一查到底，也對醫(yi)保(bao)(bao)基(ji)金監(jian)管隊伍自身的(de)(de)工(gong)作效率(lv)和廉潔(jie)性提(ti)出了更高要求。”淮安市(shi)醫(yi)保(bao)(bao)局(ju)局(ju)長印亞琴(qin)表示。

　　針對部門間信息交流不暢問題——推動構建共管聯辦、長效監管機制

　　“衛(wei)健委黨(dang)委重績(ji)效(xiao)輕管理，基層衛(wei)生院工資(zi)績(ji)效(xiao)獎金(jin)基本參(can)照診療(liao)業務收(shou)入，對基層衛(wei)生院負責人及其醫技人員教(jiao)育(yu)管理機制缺失，不(bu)重視醫德(de)醫風教(jiao)育(yu)，對參(can)保人員住(zhu)院管理等方面考核管理不(bu)嚴(yan)，內控機制存在漏洞。”

　　淮安(an)市(shi)漣(lian)水縣(xian)紀委(wei)(wei)監委(wei)(wei)前不(bu)久向該縣(xian)衛(wei)健委(wei)(wei)下發了一份紀律檢查(cha)建(jian)議書。針對監督過程中發現的基層衛(wei)生院違規騙保問題(ti)(ti)多發、過度醫療、誘導住院等情況，要求該縣(xian)衛(wei)健委(wei)(wei)切實扛起監管主體(ti)責任(ren)，完(wan)善相(xiang)關體(ti)制機制，杜(du)絕此(ci)類問題(ti)(ti)發生。

　　“我(wo)們抓住國家醫保(bao)基金監管(guan)(guan)(guan)方(fang)式創(chuang)新試點的契機，推(tui)動部門(men)聯(lian)動監管(guan)(guan)(guan)、第(di)三方(fang)聯(lian)查督辦(ban)(ban)、紀委監委協(xie)同(tong)監督，形(xing)(xing)成醫保(bao)基金監管(guan)(guan)(guan)‘共管(guan)(guan)(guan)聯(lian)辦(ban)(ban)’模式。”淮安(an)市紀委監委有關負責(ze)人介紹，該市定期召開由紀檢監察、醫保(bao)、衛健、公安(an)、市場監管(guan)(guan)(guan)等部門(men)參加的醫保(bao)工作(zuo)聯(lian)席(xi)會議，建立了(le)要(yao)情通報、聯(lian)合(he)檢查、線索移交、聯(lian)合(he)懲戒等四項工作(zuo)機制，攥(zuan)指成拳(quan)，形(xing)(xing)成治理合(he)力。

　　與此同時，淮(huai)安市(shi)紀委(wei)監委(wei)注重(zhong)(zhong)通(tong)過“小切(qie)口(kou)”解(jie)決“大問題(ti)”，圍繞監督(du)(du)過程中發現的基(ji)(ji)層(ceng)(ceng)衛(wei)生院欺詐騙保易(yi)發多發問題(ti)，會同市(shi)衛(wei)健委(wei)、市(shi)醫(yi)保局展(zhan)開(kai)深入(ru)調研，先后走訪(fang)基(ji)(ji)層(ceng)(ceng)衛(wei)生院14家，訪(fang)談63人(ren)，挖(wa)掘(jue)出(chu)基(ji)(ji)金支付不到位(wei)、反饋申訴機制不健全、處罰格次(ci)明顯偏重(zhong)(zhong)、骨干人(ren)才流失嚴重(zhong)(zhong)等深層(ceng)(ceng)次(ci)原因，并形成專題(ti)調研報告呈報市(shi)委(wei)主要領導，推(tui)動有(you)形監督(du)(du)向有(you)效監督(du)(du)轉變。同時，深挖(wa)問題(ti)背后根(gen)源，找準堵點(dian)(dian)(dian)難(nan)點(dian)(dian)(dian)，研究制定(ding)《關于監督(du)(du)推(tui)進全市(shi)醫(yi)保基(ji)(ji)金監管(guan)工(gong)作(zuo)的實施方案(an)》，明確聚(ju)焦醫(yi)保制度改革、行業(ye)作(zuo)風建(jian)設(she)、重(zhong)(zhong)點(dian)(dian)(dian)工(gong)作(zuo)推(tui)進、典型問題(ti)查辦4個(ge)重(zhong)(zhong)點(dian)(dian)(dian)內容進行常態監督(du)(du)，推(tui)動形成長效監管(guan)機制。

　　“在對違(wei)紀違(wei)法(fa)人(ren)員(yuan)追責(ze)問責(ze)的(de)(de)同時，深入查找問題背后的(de)(de)根源，推動相關單(dan)位(wei)補齊制(zhi)(zhi)度短板、堵塞監(jian)(jian)管漏洞，才能不斷鞏固民生醫療領域專項監(jian)(jian)督的(de)(de)成果。”淮安市紀委(wei)副書(shu)記、市監(jian)(jian)委(wei)副主任葉蓓表示，下(xia)一步將(jiang)對問題高發頻發的(de)(de)單(dan)位(wei)和地(di)區制(zhi)(zhi)發建議(yi)書(shu)，切實發揮紀檢監(jian)(jian)察(cha)建議(yi)糾(jiu)錯(cuo)、處置、治本功能，以專項監(jian)(jian)督“小切口”，推動做(zuo)實長效機制(zhi)(zhi)“大文章(zhang)”。（李瑩(ying) 張金）